טופס בקשה לעיון במידע אישי

בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981, אני מבקש שתאפשרו לי/לאפוטרופוסי לממש את זכותי ל(עיון/תיקון/מחיקת) המידע האישי אודותיי המוחזק במאגרי המידע של התאגיד, בהתאם לפרטים הבאים כדלקמן: